TETANUS PADA ANAK

TETANUS PADA ANAK

Penyakit tetanus kebanyakan terdapat pada anak-anak yang belum pernah mendapatkan imunasi tetanus (DPT). Dan pada umumnya terdapat pada anak dari keluarga yang belum mengerti pentingnya imunasi dan pemeliharaan kesehatan, seperti kebersihan lingkungan dan perorangan.
Penyebab penyakit seperti pada tetanus neonatorum, yaitu Clostridium tetani yang hidup anaerob, berbentuk spora selama di luar tubuh manusia, tersebut luas di tanah. Juga terdapat di tempat yang kotor, besi berkarat sampai pada tusuk sate bekas. Basil ini bila kondisinya baik ( didalam tubuh manusia ) akan mengeluarkan toksin. Toksin ini dapat menghancurkan sel darah merah, merusak leukosit dan merupakan tetanospasmi, yaitu neurotropik yang dapat menyebabkan ketegangan dan spasme otot.

1. Patogenesis
Penyakit tetanus biasanya terjadi setelah tubuh terluka dan kebanyakan luka tusuk yang dalam misalnya tertusuk paku, pecahan kaca, terkena kaleng, atau luka yang menjadi kotor, karena terjatuh di tempat yang kotor dan terluka atau kecelakaan dan timbul luka yang tertutup debu / kotoran. Juga luka bakar dan patah tulang terbuka. Luka yang kotor / tertutup memungkinkan keadaan anaerob yang ideal untuk pertumbuhan Clostridium tetani. Sebagai porte d’entrée lainnya dapat juga luka gores yang ringan kemudian menjadi bernanah ; gigi berlobang dikorek dengan benda yang kotor atau OMP yang dobersihkan dengan kain yang kotor.

Dengan cara mengenal absorbsi dan bekerjanya toksin yaitu :
a. Toksin diobsorbsi pada ujung saraf motorik dan melalui aksis sinnarik dibawa ke kornu anterior susunan saraf pusat.
b. Toksin diabsorbsi oleh susunan limpatik, masuk ke dalam sirkulasi darah arteri kemudian masuk kedalam ssusnan sraf pusat.
Toksin tersebut bersifat seperti antigen, sangat mudah diikat oleh jaringan saraf dan bila dalam keadaan terikat tidak dapat lagi dinetralkan oleh antitoksin spesifik. Tetapi toksin yang bebas dalam predaran darah sangat mudah dinetralkan oleh antitoksin. Hal ini yang penting untuk pencegahan dan pengobatan penyakit tetanus ini.

2. Komplikasi
a. Spasme otot faring yang menyebabkan terkumpulnya air didalam rongga mulut dan keadaan ini memungkinkan terjadinya aspirasi serta dapat menyebabkan pneumonia aspirasi.
b. Asfiksia
c. Atelektasis karena obstruksi secret.
d. Fraktur Kompresi.

3. Prognosis
Prognosis tetanus pada anak dipengaruhi oleh beberapa factor. Jika masa tunas pendek ( kurang dari 7 hari ); usia yang sangat muda ( neonatus), bila disertai Frekuensi kejang yang tinggi, pengobatan terlambat, period of onset yang pendek (jarak antara trismu dan timbulnya kejang), adanya komplikasi terutama spasme otot pernapasan dan abstruksi jalan napas, kesemuanya itu prognosisnya buruk.
Mortalitas tetanus masih tinggi; di bagian Ilmu Kesehatan Anak RSCM Jakarta didpatkan angka 80 % untuk tetanus neonatorum dan 30 % untuk tetanus anak.

4. Gambaran klinik
Masa inkubasi 5-14 hari, tetapi dapat juga sampai beberapa minggu pada infeksi yang ringan. Penyakit ini biasanya timbul mendadak dengan ketegangan otot yang makin bertambah terutama pada rahang dan leher. Dalam waktu 48 jam penyakit menjadi nyata dengan terlihat :

• Trismus, karena apasme otot-otot mastikatoris (otot pengunyah).
• Kuduk kaku sampai opistotnus (karena ketegangan otot-otot erector trungki).
• Ketegangan otot dinding perut (perut kaku seperti papan).
• Kejang tonik terutama bila dilarang karena toksin yang terdapat di kornuanterior.
• Risus sardonikus karena spasme otot maka (alis tertarik ke atas, sudut mulut tertarik keluar dan kebawah, bibir tertekan kuat pada gigi).
• Spasme yang Khas yaitu bdan kaku dengan opistotonus, ekstermitas inferior dalam keadaan ekstensi, lengan kaku dan tangan mengepal kuat. Anak tetap sadar. Spame mula-mula intermiten diselingi periode relaksi. Kemudian serangan lebih sering disertai rasa nyeri.
• Asfiksia dan sianosis terjadi akibat serangan pada otot pernapasan dan laring Retensi urian dapat terjasi karena spasme otot uretral. Dapat juga terjadi fraktur kollumna vertebralis karena kontraksi otot yang sangat kuat (pada waktu sedang kejang).
• Panas biasanya tidak tinggi. Jika timbul demam tinggi yang biasnya terjadi pada stadium akhir merupakan prognosis yang buruk.
• Biasanya terdapat leukositosis ringan dan kadang-kadang peninggian tekanan cairan otak.
Menurut beratnya gejala dapat dibedakan dalam 3 stadium :
1. Trismus (3 cm) tanpa kejang tonik umum meskipun dilarang.
2. Trismus (3 cm atau lebih kecil) denga kejang tonik umum bila dirangsang.
3. Trismus (1 cm) dengan kejang tonik umum spontan.

5. Penatalaksanaan
Medik
Pengobatan yang diberikan
1. Pengobatan spesifik dengan ATS 20.000 U / hari selama 2 hari berturut-turut secara intramuskular dengan didahului oleh uji kulit dan mata. Bila hasilnya positif, pemberian dilakukan secara Besredka (pemberian ATS sekarang dapat dimasukkan di didalam cairan infus dengan dosis 40.000 U sekaligus.
2. Antikonvulsan dan penenang.
• Diazepam dengan dosis 4 mg / kg BB / hari, dibagi 6 dosis bila perlu IV dalam 304 dosis secara per-rektal.
3. Penisilin Prokain 50.000 U / kg BB / hari intramuskular diberikan sampai 3 hari demam turun.
4. Diet harus cukup kalori dan protein. Bentuk makanan tergantung kemampuan anak membuka mulutnya dan menelan. Jika terdapat trismus diberikan makanan cair melalui sonde lambung. Bila perlu diberikan secara parenteral.
5. Isolasi untuk menghindari rangsngan (suara atau kesibukan).
6. Bila perlu diberikan oksigen dan kadang-kadang diperlukan tindakan trakiostomi untuk menghindari obstruksi jalan napas.
7. Pasien sianjurkan dirawat di Unit Perawatan Khusus jika :
• Kejang-kejang yang sukar diatasi dngan obat-obatan antikonvulsan biasa
• Spasme laring.
• Komplikasi yang memerlukan perawatan khusus seperti sumbatan jalan napas, kegagalan pernapasan, hipertensi dan sebagainya.

6. Keperawatan
Masalahpasien tetanus yang perlu diperhatikan adalah bahwa terjadi gangguan pernapasan, kebutuhan nutrisi tidak adekuat. Gangguan rasa aman dan nyaman, risiko terjadi komplikasi/ bahaya, kurangnya pengetahuan, orang tua mengenai penyakit.
1. Bahaya Terjadinya Gangguan Pernapasan.
Gangguan pernapasan dapat berupa apnea. Bonkopneumonia, dan aspirasi pneumonia. Keadaan ini terjadi akibat spasme pada otot-otot pernapasan; atau karena pasien kejang terus-menerus sehingga menderita anoksia dan terjadi apnea. Kejang dapat timbul spontan tetapi juga disebabkan rangsangan seperti suara, sentuhan atau sentuhan tidak langsung, misalnya tempat tidur tergoyang dan sebagainya. Oleh karena itu, pasien tetanus perlu dirawat dikamar isolasi dan jauh dari kesibukan; hindarkan sentuhan pada pasien baik langsung/ tidak langsung bila tidak perlu sekali.
Apnea juga dapat terjadi jika pasien yang kejang terus-menerus dan mendapat obat penenang terlalu dekat jaraknya secara parenteral misalnya fenobarbital dan diazepam. Jika terjadi apnea tindakannya sama dengan tetanus neonatorum. Bedanya pada anak besar tekanan pada dada dapat dengan pangkal tangan jika tidak berhasil dengan ibu jari dengan frekuensi 20-30 kali per menit.
• Baringkan pasien rata dengan kepala ekstensi (beri ganjal dibawah bahu)
• Isap lendernya sampai bersih
• Berikan O2, dapat sampai 4 L atau lebih.
• Jika belum berhasil dengan tindakan tersebut lakukan tekanan pada dada pasien dengan dua ibu jari (pada anak kecil) atau menggunakan kedua pangkal tangan dengan frekuensi 20-30 kali per menit. Bila perlu ditiupkan udara kedalam mulutnya.
Jika ada air Viva sambil dipompakan kedalam mulut dan hidung pasien sebanyak 20-30 kali per menit. Napas buatan dilakukan sampai berhasil, kadang-kadang memakan waktu sampai 1 jam. Jika apnea sering atau napas buatan tidak sehera berhasil supaya segera menghubungi dokter.

7. Tindakan untuk Mengurangi Rangsangan / sentuhan Pada Pasien
Pemberian obat penenang yang dibagi menjadi 6 dosis menyebabkan pasien selalu dalam keadaan tidur sehingga kejang dapat dihindarkan. Oleh karena itu jika perlu melakukan sesuatu tindakan pada pasien berarti akan membangunkan dan menyebabkan terjadinya kejang. Untuk mengurangi frekuensi kejang maka tindakan perawatan / pengobatan hendaknya diatur dalam suatu waktu yang berurutan. Berurutan disesuaikan dengan jadwal pemberian obat penenang misalnya pagi, membereskan tempattidur, memberri obat / menyuntik, memberi makan dan mengubah letak baring pasien. Begitu pula siang dan sore hari tindakanjuga dilakukan berurutan.Untuk mengurangi kejang pada waktu tindakan sedang dilakukan misalnya memandikan atau membereskan tempat tidur pasien, memasang sonde, berikan obat penenangnya kira-kira ¼ jam sebelumnya.
Untuk menghindarkan terjadinya bronkopneumonia / pneumonia baringan, pasien harus diubah-ubah letak baringannya secara teratur 3 jam sekali. Karena tubuh pasien menjadi kaku maka dibelakang punggungnya harus ditopang.
Pneumonia aspirasi terjadi sebagai akibat terkumpulnya liur didalam mulut karena pasien menderita sukar menelan. Jika hal ini tidak sering-sering dihisap dapat menyebabkan aspirasi. Disamping itu juga karena pasien selalu tidur terlentang. Untuk menghindari pneumonia aspirasi kepala pasien harus dimiringkan jika ia dalam keadaan terlentang. Aspirasi juga dapat terjadi ketika pasien sedang minum / makan kemudian mendadak timbul kejang. Oleh karena itu jika pasien minta minum harus selalu ditolong dengan hati-hati. Jika pasien dalam keadaan tenang (biasanya sesudah kejang) berikan minum pakai sedotan agar ia merasa puas. Bila memberikan makan perhatikan apakah pasien sudah dapat mengunyah denga baik / belum; jika belum dapat terjadi pada saat menelan makanan yang belum halus tersebut sukar ditelan da dapat menimblkan kejang serta terjadi aspirasi atau asfikasi (ini pernah terjadi).
1. Kebutuhan Nutrisi tidak Adekuat
Adanyan Trismus menyebabkan pasien sukar membuka mulutnya dan karena spasme otot mengunyah pasien tidak dapat mengunyah serta kesukaran menelan.akibatnya masukan nutrisi kurang sehingga pasien biasanya menjadi kurus. Jika hal tersebut tidak diperhatikan akan memperburuk keadaan umumnya. Untuk memenuhi kebutuhan kalori selama pasien masih trismus dan banyak kejang, makanan diberikan secara parenteral dengan cairan glukos 10 % dan Na CI 0,9 % dalam perbandingan 3-1 jika kejang telah berkumpul tetapi pasien masih terlihat tidur saja (karena obat sesuai dengan kebutuhan kalori dan berikan 6 kali disamping makanan lain seperti sari buah atau makanan ekstra lainnya. Sebaiknya disediakan ekstra untuk malam hari karena jika pasientelah mulai membaik malamhari sering kelaparan (sering terjadi pasien menangis malam hari karena kelaparan). Bahayanya jika orang tua memberikan makanan sendiri sedangkan anak masih ada kejang dapat terjadi aspirasi / asfiksia.
Jika trismus sudah berkurang lebih lebar dari 3 cm, maka makanan dapat di berikan per oral dalam bentuk makanan cair dan berikan memakai sedotan. Bila trismus bertambah kurang, makanan diberikan lunak dengan lauk cincang. Secara bertahap diberikan makan lunak biasa. Susu diberikan paling tidak 2 kali sehari.
2. Gangguan rasa aman dan nyaman
Pasien tetanus adalah pasien yang sakit berat dan sangat menderita terutama pada saaat kejang. Trismus, kesukaran menelan serta tubuh yang kaku akan sangat tidak menyenangkan bagi pasien. Pada saat kejang dengan keadaan tubuh yang opistotonus, terlihat tubuhnya meliuk kebelakang dan perutnya menjadi keras seperti papan merupakan penderitaan bagi pasien. Setiap serangan kejang anak berteriak karena kesakitan dan keluar banyak keringat. Biasanya pasien sesudahnya minta minum karena rasa haus (pasien tetanus walaupun kejang hebat tetapi sadar maka harus hati-hati jika menolong). Gangguan rasa aman / nyaman selain karena penyakitnya juga dapat terjadi akibat tindakan misalnya pengisapan lendir, pemasangan infus dan sebagainya. Karena kejang harus dihindarkan. Selain itu akibat kejang dapat terjadi anoksia hingga pasien terlihat kebiruan pada saat kejang.
Yang diperhatikan dalam merawat pasien tetanus :
• Pasien dirawat dirangan yang tenang dan terang. Lampu sebaiknya tidak langsung diatas pasien karena menimbulkan silau sedangkan pasien tidak dapat bergeraksendiri untuk menghindari.
• Hindarkan sering membangunkan pasien denga cara mengelompokkan kegiatan dalam satu saat berurutan. Usahakan agar tempat tidur tidak tergoyang.
• Berikan obat penenang dan obat lainya tepat waktu. Karena obat dibagi dalam 6 dosis; tuliskan jam berapa harus diberikan dan sesuaikan dengan jadwal kegiatan perawatan. Berikan tanda bila obat telah diberikan.
• Kakarena kakakuan tubuh sebaiknya pasien tidak dipakaikan baju karena akan menyusahkan pada waktu memakai dan membukakannya dan mengurangi kepanasan juga tidak usah dipakaikan celana tetapi pakailah kain yang dipasang seperti popok maksudnya juga untuk memudahkan bila mengganti boleh diselimuti tipis saja jika pasien sedang tenang.
• Ubah letak baringannya secara teratur; selain mencegah pneumonia juga untuk memberikan rasa nyaman. Akan lebih baik jka dilap dengan air hangat dan diberi bedak.
• Ventilasi ruangan harus baik karena pasien selalu kepanasan jika ada dapat dirawat di kamar yang ada pendinginnya.
• Pada serangan harus baik karena pasien sering ngompol, maka setelah kejang berhenti lihatlah apakah alat tenun perlu diganti.

8. Patofisiologi
Untuk mempertahankan kelangsungan hidup sel atau organ otak diperlukan energi yang didapat dari metabolisme. Bahan baku untuk metabolisme otak yang terpenting adalah glukosa. Sifat proses itu adalah oksidasi dengan perantaraan fungsi paru-paru dan diteruskan ke otak melalui sistemkordiovaskular.
Dari uraian tersebut dapat diketahui bahwa sumber energi otak adalah glukosa yang melalui proses oksodasi de pecah menjadi CO 2 dan air. Sel dikelilingi oleh membran yang terdiri dari permukaan dalam yaitu lipoid dan permukaan luar yaitu ionic. Dalam keadaan normal membran sel neuron dapat dilalui dengan mudah oleh ion kalium (K ) dan sangat sulit dilalui oleh ion natrium (Na ) dan electron lainnya. Kecuali ion klorida (CL ). Akibatnya konsentrasi K dalam sel neuron tinggi dan konsentrasi Na rendah, sedang diluar sel neuron terdapat keadaan sebaiknya. Karena perbedaan jenis dan konsentrasi ion didalam dan diluar sel, maka tedapat perbedaan potensial membran ini diperlukan energi dan bantuan enzim Na-K ATP-ase yang terdapat pada permukaan sel.
Keseimbangan potensial membran ini dapat diubah oleh :
1. Perubahan konsentrasi ion diruang ekstraseluler.
2. Rangsangan yang datangnya mendadak misalnya mekanis, kimiawi atau aliran listrik dari sekitarnya.
3. Perubahan Patofisiologi dari membran sendiri karena penyakit atau keturunan.

9. Diaqnosa
a. Tidak bersihnya jalan napas badan peningkatan sekresi / produksi mulus.
b. Resiko aspirasi badan peningkatan sekresi, kesulitan menelan dan spasme otot paring.
c. Resiko kekurangan volume cairan badan intake cairan kurang.
d. Nyui badan toksin dalam saraf, dan aktivitas kejang.
e. Penambahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh bdan kesukaran menelan dan membuka mulut dan adanya anti kejang.
f. Gemas orang tua badan kemungkinan tajam selama kejang.

DAFTAR PUSTAKA

– NGASTIAH : Perawatan Anak Sakit
Buku Kedokteran : Editor Setiawan Jakarta EGC. 1997.

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s